Anamnesebogen Erwachsene

 

Heilpraktikerin Silke Ilona Weber

Großneumarkt 37 ·  20459 Hamburg · 040 / 34 99 41 64

 


 

Anamnese-Fragebogen

(Die Erkrankungsgeschichte)

 

Erhebungsdatum:______________________

 

Vorname _____________________________      Name ______________________________________

 

Straße ________________________________                PLZ – Ort _______________________ _____

 

Geburtstag _____________________     Familienstand____________      Kinder ___________________

 

Tel. privat _______________________ Tel. Beruf _____________________ Fax ________________

 

Beruf/e_____________________________________ ________    E-Mail ___________________

 

Versicherung:              Ο Gesetzlich (AOK, DAK usw.)             O Zusatzversicherung

 

Ο Beihilfe/Post                                                Ο Privat-Versicherung              

 

Wer hat mich empfohlen? ______________________________

 

Anleitung:

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit.

Am einfachsten geht es, wenn es möglich ist Freunde oder Familie hinzuzuziehen, da fällt jedem was ein.

 

Was ist Ihr Wunsch an mich, was ist Ihr Ziel?

 

 

Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?

z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, usw.

 

Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister.

z.B. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne

andere:

Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie bekommen; v.a. wann? Bitte Impfausweis mitbringen.

z.B. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis , Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, usw.

 

Gab es Reaktionen auf Impfungen?

z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen…

 

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?

Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria,

Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, usw.

 

Gibt es Allergien?

Pollen / wann ......................................................................................................................................

 

Nahrungsmittel .....................................................................................................................................

 

andere……………………………………………………………………………………………………………

 

Allgemeines:

Mein aktuelles Körpergewicht ................................... Meine Körpergröße ............................................

 

Meine Blutgruppe ................................... Mein Blutdruck ..............................................

 

Trinken Sie Alkohol? ………………………..                                    …………………………….

                                                                       Wann am ehesten?

Rauchen Sie? …………………………………                                     ……………………………. 

 

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ………………………………………………………...

 

Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag? ………………………………………………………...

 

Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? ………………………………………………………...

 

Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? ………………………………………………………....

 

 

Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit ...........), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen

im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße Füße, Zähneknirschen

 

Schlafzeit übliches zu Bett gehen ........................... übliches Aufstehen...............................................

 

Kopf:

Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja, häufig, selten, Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhaupt-Region, morgens, abends, halbseitig - links - rechts – doppelseitig

Beschreiben Sie möglichst die Art der Schmerzen und welche Ausstrahlungen:

 

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………

 

Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann...................................................................

 

Augen Bindehautentzündung, Grauer Star, Macula-Degeneration usw.

kurzsichtig/weitsichtig dpt re…..../ li…....   seit wann……………wann zuletzt verschlechtert………………..

 

Ohren links / rechts ....... Schwerhörigkeit seit ..........., andere........................ Tinnitus seit .............

auslösendes Ereignis…………………………………….Beschreibung des Tones…………

 

Zähne/ Kiefer

Welche Zähne haben große Füllungen? Ggf. im Kostenplan des Zahnarztes nachschauen oder anrufen!

Welche sind operiert / wurzelbehandelt / überkront / überbrückt?

 

Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? O Ja O Nein

Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? O Ja O Nein

 

Zahnfüllmaterialien O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik

 

Nase Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft

 

Mandeln Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind / heute / wann zuletzt

 

Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation

 

Brust und Bauch:

Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen

 

Lunge Bronchitis, häufig Husten,

 

Leber Entzündung - Hepatitis

 

Galle Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit

 

Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien.............................................

 

Darm Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen - Geruch....................................

 

Stuhlgang täglich, jeden 2.3.4. Tag, unregelmäßig, riecht süßlich, stinkt, riecht nach:……………….

 

Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall, normale Stuhlkonsistenz: schnittfest

 

Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht

halten, Gefühl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft usw.

 

Schmerzfragen:

 

Wo treten Schmerzen auf?

Bitte beschreiben Sie die Körperregionen

und darunter die Qualitäten wie:

unklare Schmerzlokalisation, punktförmiger Schmerz,

ausstrahlender Schmerz in Richtung...

Stärke des Schmerzes anhand der unten engegebenen Schmerzskala

Schmerzskala für die Schmerzen

__________________________________________

1       2       3       4       5       6       7       8       9       10

schwach                       mittel                           sehr stark

 

Seit wann haben Sie die Schmerzen? …………………………………………………………………………………

 

Gab es ein auslösendes Ereignis? …………………………………………………………………………………

 

 

Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage, wöchentlich, seltener

 

 

Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drückend, krabbelnd, reißend

Kolikartig, krampfend, dumpf, beengend, bohrend

 

Welche Ereignisse verschlimmern? Körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress

Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Tageszeit ……….

Wetterlage, Monatsblutung, Sonstiges ………………………………

 

Welche Ereignisse verbessern? Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub

 

Andere Symptome zum Schmerz Hautrötung, Blässe, Schwellung, Berührungsempfindlichkeit,

Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen, Gangunsicherheit,

Muskelschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschränkung

Sonstiges ……………………………………………………………………

 

Schmerzbehandlung bisher, wie? …………………………………………………………………………………

 

 

Rücken – Arme – Beine - Haut:

 

Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände usw.

 

Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, Verletzungen,

kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl

 

Rücken (Schmerzlokalisation später genauer) Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma,

Bandscheibenvorfälle

 

Haut/Nägel Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen

 

Flecken, wo und seit wann?

 

 

Narben Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben?


 

Unterleib – Gynäkologie:

 

Gynäkologie Ausfluss - Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw.

 

Menses Wann war die erste Menses.......................... wann die letzte..................................................

Beschwerden vor - nach - während der Regel - welche .........................................................

Klimakterische Beschwerden....................................................................................................

 

 

Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche…………………………...........................................................................................................

 

Prostata vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen

 

Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen - häufig, wann zuletzt

 

Harn viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach..............................................................

            Farbe: hell, dunkel, gelb, orange, rötlich, schaumig………………………………………….

 

Sexualität vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

 

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben.

 

 

Chronologie der Krankengeschichte

Bitte erfassen Sie in Ruhe alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.

im Jahr

Art der Erkrankung